Bangkok'da Düşen Boeing 767 (Lauda Air)

Tarih                     : 26 Mayıs 1991

Rota                     : Bangkok - Viyana

Şirket                   : Lauda Air

Uçak Modeli          : Boeing-767

Kaza Yeri              : Bangkok’un 167 km ötesinde bir ormana düşüyor.

Ölü Sayısı             : 223 (213 yolcu 10 mürettebat)

Bu bir Boeing 767 model uçağın ilk kazası.

Uçaklarda ters tepki sistemi var. (thrust reserver system)

Thrust Reserver System: Uçağın inişte pist mesafesi içinde durmasını sağlayan tekerlek frenleridir. Ancak ıslak, buzlu ve karla kaplı pistlerde tekerlek fren verimi düşer. Lastik ve pist yüzeyi arasındaki sürtünme azalır. Sonuçta uçağın tekerlek frenleriyle durdurulabilmesi için daha uzun piste gerek vardır. Ancak bir pisti o an için uzatmak mümkün olamayacağı için, uçak üzerinde ek frenleme sistemlerine ihtiyaç vardır. Bu amaçla ters tepki sistemi kullanılmaktadır. Ters tepki sistemi, uçakta ek frenleme sağlar. Egzoz gazlarını ters yöne saptırır. Uçağın hareket yönünün tersi yönde bir kuvvet oluşur.

Bangkok’dan kalkan uçak havada seyrederken kendiliğinden ters tepki sistemini açıyor. Ters tepki sisteminin açıldığı motorun olduğu kanatta %25’e kadar kaldırma kuvveti kaybı yaşanıyo ve uçak o kanat üzerine doğru yan yatıyo. Pilotlar kontrolü kaybediyor ve uçak düşüyo.

Aslında Boeing firması uçağı üretirken ters tepki sisteminin havadayken açılması durumunda ne olacağını test ediyor ve bunun büyük bir problem yaratmayacağına karar veriyor. Ancak sonradan ortaya çıkıyor ki bu testler daha düşük irtifa ve hızda açılması durumunu incelemiş. Ama Bangkok’dan kalkan 767 test ortamındakinden daha yüksek irtifa ve hızda. Yani bu hız ve irtifada ters tepki sisteminin açılması ölümcül sonuçlar (catastrophic) doğurabiliyor.

Kazanın sebebi anlaşıldığında, bu sivil havacılık için büyük bir keşif oluyor. Thrust reverser system tasarımları tekrar gözden geçiriliyor.

Mevcut durumda sistemin açılabilmesi iki vananın açılmasına bağlı. (Yalıtım vanası ve Kontrol vanası) Anlaşılıyor ki bu iki vana yanlışlıkla (buna iki vananın kablolarının aynı anda kısa devre yapması sebep olabilir) açılabilir. Bu riski düşürmek için yeni tasarımlarda bu iki iç vana dışında bir de motorun dış yüzeyine mekanik kilitler konuyor.

Aviate, Navigate, Communicate

Havacılıkta, özellikle acil durumlar olmak üzere tüm uçuşlarda genel yaklaşım "AVIATE, NAVIGATE, COMMUNICATE"dir. (Uçur, Yön ver, İletişim kur)

Bu yaklaşım, acil durumlarda pilotların genellikle problemi çözmeye fazlaca odaklanıp uçağı uçurmayı unuttuklarının tespit edilmesi üzerine geliştirilmiş.

1972 yılında 103 kişinin ölümü ile sonuçlanan Eastern Havayolları'nın 401 sefer sayılı uçağında tam da bu olmuş. Pilotlar iniş takımlarının açıldığını konfirme eden uyarı ampüllerinin yanmadığını fark etmiş, arızanın mekanik mi yoksa uyarı ampülündeki bozukluktan mı kaynaklandığını çözmeye fazlaca odaklanmış, o sırada uçağın hızla irtifa kaybettiğini fark edememişler.

Aviate, Navigate, Communicate yaklaşımı pilotlara her şeyden önce uçağın uçurulmasını, ardından uçuşun doğru yönde/irtifada/konumda uçurulmasını son olarak da igililerle iletişimin sağlanmasını öğretir. 

Aynı yaklaşımı sanki hayatımızda da uygulayabilir, bir problemle karşılaştığımızda şu adımları izleyebiliriz;

• Yapıyor olduğumuz şeyi yapmaya devam etmeliyiz. Problem, yapıyor olduğumuz şeyi bizim istediğimiz şekilde yapmamızı engelliyorsa bile farklı şekilde yapmaya devam etmeli; gerekirse "şey"i değil "nasıl"ı değiştirmeliyiz. 

• Yapıyor olduğumuz "şey" değişmedi ancak"nasıl" yaptığımız değişti. Peki bu bizi hangi noktaya getirdi, konumumuzu nasıl değiştirdi bunu anlamalıyız.

• Son olarak "nasıl"ımızı değiştiren problemi çözmeye odaklanıp, problemin bizzatihi kendisi başta olmak üzere çözüme katkısı olabilecek her bir subje ile  iletişime geçmeli, problemin "yaptığımız şey"i ve "nasıl yaptığımızı" değiştirmesini tamamen engellemeliyiz. Bu sefer şanslıyız çünkü problem, yaptığımız şeyi değiştiremedi. Sadece nasıl yaptığımızı değiştirdi. Ancak problem tamamen ortadan kaldırılmassa gelecek sefer yaptığımız şeyi de değiştirebilir. İşte bu yüzden problemin tam olarak tanımlanabilmesi ardından da çözümü için iletişim kurmak yolunu seçmeliyiz.

Yaklaşım, problemin tanımlanması ve çözümünü son adımda önerdiğinden, ilk bakışta gedikli gibi duruyor. Ancak yaklaşımın bir problem çözüm metodu değil sürdürülebilirlik metodu olduğu düşünüldüğünde gayet tutarlı olduğu yadsınamaz.

Pas Geç

Gördüğünüz gibi,

Çok rahat bi şekilde,

Normal bi şekilde,

Ki çok normal bir durum,

Pas geçtik..

Ve öncelikle kendimizi, 

Sonra yolcularımızı,

Emniyetle,

Tekrar yeni bir yaklaşmayla,

İnişe bağlayacağız..

Pas geçmenin hiç bi tehlikesi yok.

Tam tersine pas geçmek,

Çok akıllıca,

Mantıklıca,

Ve iyi yapılmış bir harekettir..

Çünkü zorlayıp emniyetsiz bir durum oluşturmaktansa,

Pas geçip,

Yeni bir yaklaşma yapıp,

Tekrar emniyetli bir şekilde,

Yaklaşmamıza olanak sağlayan bir harekettir..

Uçuş hayatım boyunca,

Yaklaşık olarak,

Heralde tahmin ediyorum,

400 den fazla pas geçmişimdir.

Çok normal olası bi hareket olduğundan dolayı,

Bunun hiç bir şekilde tedirginlikle,

Veya emniyetsizlikle bağdaşmaması gerekir.

Tam tersi,

Çok emniyetli..

Ve düzgün bir yeni yaklaşma için yapılmış bir harekettir..